Mary’s Gift Application 1Your Details2Healthcare Information3Household Members4Income5Monthly Household Expenses6Verification For Wise County residents only Solo para residentes del condado de Wise. Your Name/Nombre First/Nombre Middle/Apellido Last/Inicial del segundo nombre Your Email Address/Correo Electrónico Enter Email/Ingrese correo electrónico Confirm Email/ Confirmar correo electrónico Address/Habla a Street Address/Dirección Address Line 2/Dirección Línea 2 City/Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific State/Estado Zipcode/Código Postal Telephone/TeléfonoAge/Edad Date of Birth/Fecha de nacimiento:MM123456789101112DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031YYYY202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920How did you hear about us?/¿Cómo se enteró del programa Mary’s Gift? Do you have private health insurance?/¿Tiene seguro privado? Yes/Sí No Are you on Medicare?/¿Tiene Medicare? Yes/Sí No Are you on Medicaid?/¿Tiene Medicaid? Yes/Sí No Family Size/Tamaño de la familia Please enter the total number of household members. Por favor ingrese el número total de miembros del hogar. Names & Ages of Household Members/Nombres y edades de los miembros del hogarName/NombreAge/EdadRelationship/Relación Click the plus icon to add more rows./Haga clic en el icono más para agregar más filas. Is anyone in the home working?/¿Alguien en su hogar trabaja? Yes/Sí No Employed Household Members/Miembros del hogar empleadosName of Employed/Nombre del empleadoType of Work/Tipo de trabajo For each employed household member, please enter their name and current employer. Para cada miembro empleado del hogar, ingrese su nombre y empleador actual.Gross Monthly Household Income/Ingreso mensual bruto del hogarInclude all sources of income: food stamps, TANF, etc. Incluya todas las fuentes de ingreso: cupones de alimentos, TANF, etc.Source of Additional Household Income/Fuente de ingresos adicional del hogar Job/Empleo Chlild Support/Pensión alimentaria Alimony/Pensión para cónyuge Social Security/Seguridad Social SSI SSDI TANF Food Stamps/Cupones de alimentos Other/Otro Check all that apply. Marque todas las que son válidas. Rent / House Payment – Renta/ Pago de la casaGas for home/Gas para la casaFood/AlimentosCar Payment/Pago del autoElectric/ElectricidadPhone/TeléfonoInsurance/SeguroGas for car/Gasolina para el autoMedication/MedicinasOther/Otro Have you ever had a mammogram?/¿Alguna vez se ha hecho una mamografía? Yes/Sí No When?/¿Cuándo? Where?/¿Dónde? Are you having any problems with your breast?/¿Tiene algún problema con sus senos? Yes/Sí No Verification/Verificación* I verify that the information I have provided is truthful and accurate to the best of my knowledge. (Confirmo que la información que he proporcionado es verdadera y exacta, según mi conocimiento) CAPTCHANameThis field is for validation purposes and should be left unchanged.
